Принципы консервативной реабилитации после ожогов

Последствия ожоговой травмы разнообразны и зависят от многих причин, главными из которых является локализация, глубина и площадь ожога, но все они объединены одним анатомическим субстратом - рубцом. Рубец возникает как результат ответа организма на потерю или разрушение его структур путем образования соединительной ткани. Это замещение ткани всегда несовершенно и приводит, в зависимости от вида замещения, к разным видам рубцов.

Реабилитация - процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойкими расстройствами функций организма.

Цель реабилитации после ожогов:

• восстановление социального статуса инвалида;
• достижение инвалидом материальной независимости;
• социальная адаптация инвалида.

Под медицинской реабилитацией понимают комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и развитие физиологичных функций организма больного, выявление его компенсаторных возможностей для того, чтобы обеспечить его возвращение к самостоятельной жизни.

Выделяют три этапа медицинской реабилитации после ожогов:

• лечебно-сберегающий этап (госпитальный);
• функционально-тренирующий этап (амбулаторно-поликлинический),
• этап активного восстановления функций (санаторно-курортный).

Выделяют три фазы реабилитации после ожогов:

• фаза стабилизации (конвалесценции);
• фаза мобилизации (реконвалесценции);
• фаза реактивации (постконвалесценции).

Соответственно этим фазам, первый этап медицинской реабилитации (госпитальный) стоит отнести к фазе конвалесценции, задачей которого является ликвидация симптомов заболевания, предупреждение его последствий и осложнений. Второй и третий этапы (амбулаторно-поликлинический и санаторно-курортный) - к фазе реконвалесценции, задачей которых является выявление компенсаторных возможностей и их максимальное развитие. Задачей третьей фазы (постконвалесценции) является максимально возможное восстановление всех видов жизнедеятельности, что в ряде случаев осуществляется разного рода реконструктивными операциями (специализированный стационар, реабилитационный центр) и профессиональной реабилитацией (рациональное трудоустройство, учеба, переобучение).

Реабилитационный потенциал - это совокупность сохранённых физических, физиологичных, психологических, профессиональных способностей, которые дают возможность при соответствующих условиях в той или другой ст. компенсировать или устранить ограничение жизнедеятельности.

Различают:

• высокий реабилитационный потенциал (полное восстановление всех видов жизнедеятельности);
• средний реабилитационный потенциал (неполное выздоровление, умеренное нарушение функций, выполнение основных видов жизнедеятельности с трудом, в ограниченном объеме или с помощью технических средств, потребность в социальной поддержке);
• низкий реабилитационный потенциал (прогрессирующее течение заболевания, выраженные нарушения функций, значительное ограничение в осуществлении большинства видов жизнедеятельности, потребность в социальной защите).

Итоговый реабилитационный потенциал определяется по наиболее высокому из них.

Реабилитационный прогноз - предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала (благоприятный, относительно благоприятный, неясный, неблагоприятный).

Реабилитация обожженных состоит из оперативного, медикаментозного, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения. Приблизительно у половины пострадавших, которые перенесли глубокие термические ожоги, даже своевременное лечение не предотвращает нарушение функции опорно-двигательного аппарата. Большинство из них сразу же после заживления ран нуждается в длительном восстановительном лечении.

Выделяются четыре основных анатомо-физиологических вида последствий ожоговой травмы:

• рубцовая деформация кожных покровов;
• рубцовый дефект тканей;
• контрактура суставов;
• послеожоговая трофическая язва.

Контроль рубцевания. Анатомо-функциональные нарушения при ожоговой травме имеют особенные, свойственные только ей черты. В отличие от механической травмы при ожогах поражение распространяется на большей площади тела человека, а длительное воспаление тканей приводит к рубцовому изменению их не только в зоне ожога, но и далеко за его границами, что нередко приводит к развитию нарушений подвижности и контрактур даже непораженных суставов конечностей. Первичное поражение тканей глубже кожи встречается нечасто и большинство контрактур в начале имеет дермо-десмогенный характер. Однако даже в тех случаях, когда вторичное воспаление подлежащих тканей незначительно и в них не произошли дегенеративно-дистрофические изменения с переходом к рубцеванию, эластичные свойства восстановленного кожного покрова резко снижены.

Восстановленный кожный покров в первые три месяца претерпевает ретракцию, поверхность его сморщивается и площадь уменьшается на 30-40%. С начала 4-го месяца начинается деретракция, площадь восстановленного кожного покрова постепенно увеличивается, морщины исчезают. Через год наступает третий период - стабилизации, площадь трансплантатов достигает 95% от изначальной площади. У приблизительно 8% оперируемых больных деретракция не наступает, что приводит к значительной выраженности и стойкости деформаций и контрактур. Ретракция и деретракция зависят от состояния расположенной под трансплантатом рубцовой ткани. У здорового человека перемещения кожного покрова при движениях конечностей и туловища (благодаря подкожной клетчатке и нормальной эластичности кожи) происходят на значительном расстоянии от крупного сустава.

У обожженных возможность таких перемещений резко ограничена, что способствует развитию нарушений подвижности и контрактур. Наконец, для ожоговой травмы характерно одновременное поражение нескольких суставов (при распространенных глубоких термических ожогах повреждается, как правило, 2-3 конечности и, следовательно, страдает функция 4-6-8 суставов одновременно). Незначительное ограничение функции одного отдельного сустава при множественном поражении их приводит к выраженному снижению функции всей конечности в целом.

Причины образования патологического рубца:

• механические факторы - неправильное заживление раны, наличие раны в функционально активной зоне;
• факторы локализации - плечи, участок грудины;
• расовые и индивидуальные факторы - темнокожие, рыжеволосые;
• нарушение обмена веществ - сахарный диабет, атеросклероз, гиповитаминоз, гипопротеинемия;
• факторы физического воздействия - ультрафиолетовое, рентгеновское облучение;
• инфицирование раны.

Выделяют атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. Их нужно четко дифференцировать.

Атрофические рубцы - это сморщенные рубцы, что лежат ниже уровня окружающей здоровой кожи. Они возникают тогда, когда рана вяло заживает и при этом образуется очень мало волокон соединительной ткани.

Гипертрофические рубцы - это толстые, плотные с холмистой поверхностью образования, покрытые эпителием, который отслаивается, нередко с трещинами. Гипертрофические рубцы никогда не распространяются за пределы зоны поражения, формируются на протяжении 6-12 месяцев после эпителизации раны. В формировании гипертрофического рубца ведущую роль играют два основных фактора: большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца в функционально активных областях. Постоянная травматизация, надрывы и язвы эпидермиса поддерживают хронический воспалительный процесс, который препятствует размягчению рубца.

Келоидные рубцы - это, фактически, опухолевидное образование, холмистое, плотное, которое резко приподнимается над уровнем здоровой кожи, имеет розовую окраску с цианотичным оттенком. Среди всех типов рубцов келоидные составляют приблизительно 15%. Это образование даёт резкую боль, часто сопровождается зудом. Рубец шире своей основы и нависает над краями окружающей кожи. Келоидные рубцы чаще образуются в зоне наибольшей концентрации меланоцитов (считается, что именно поэтому представители рас с выраженной пигментацией кожи более склонны к возникновению келоидных рубцов, чем люди со светлой кожей). Практически никогда их нет на ладони или на подошве, где наличие меланоцитов в коже минимальное. Характерным является появление келоидных рубцов на месте обычного рубца через 6, 8 и 10 месяцев. Отмечено, что частота развития келоидных рубцов выше во время периодов повышенной физиологической активности гипофиза (половое созревание, беременность). Склонность к появлению келоидных рубцов не имеет какого-то постоянного признака у отдельных людей. Так, у пациента, у которого один раз появился келоидный рубец, может не быть возникновение таких рубцов в дальнейшем. Но считается, что эта патология присуща людям с молодой кожей. При этом выделяют важную роль патогенеза келоидных рубцов именно из-за свойств молодой кожи достаточно сильно сжиматься во время рубцевания.

Ведущей клеточной формой в соединительной ткани келоидных рубцов является функционально активные фибробласты с хорошо развитым гранулярным и эндоплазматическим ретикулумом и пластинчатым комплексом. Известно, что фибробласты продуцируют в составе тканей структурный коллаген, фибронектин и протеогликаны, которые отвечают в тканях, в частности в коже, за состав рубца. При этом цитоморфологически и биохимически фибробласты являются конечной стадией дифференцировки, при этом соотношение фибробласт/фиброцит в нормальной коже составляет 2:1, а в келоидных рубцах по мере роста длительности существования рубца оно значительно изменяется не только количественно, но и качественно. При гистологическом исследовании келоидные рубцы отличаются от нормальной кожи и обычных рубцов значительной васкуляризацией, высокой плотностью мезенхимальных клеток и истончением эпидермального клеточного слоя, а также образованием характерных клубков коллагеновых волокон.

Локальная иммунологическая реакция также играет важную роль в их патогенезе. Динамика развития келоидных рубцов характеризуется тремя периодами: 1) их бурным ростом; 2) стабилизацией процессов фибробластогенеза; 3) обратным развитием. Все эти стадии завершаются на протяжении 1-3 лет. Интенсивность роста келоидных рубцов непостоянна, но еще больше имеют индивидуальных особенностей процессы их обратного развития. Зрелый келоидный рубец после завершения процесса его обратного развития становится тоньше, мягче, бледнее, больше смещается. Это обусловлено их рассасыванием в подавляющем количестве случаев с внутренней стороны, на границе с подкожной клетчаткой, где образуется пышный слой из соединительной ткани с бедной капиллярной сетью - так называемый промежуточный слой.

Рубцы после ожогов нередко сопровождаются гнойно-воспалительными, некротическими и аллергическими процессами. Возникающие на месте ожогов дерматозы часто имеют рецидивирующее течение и медикаментозная терапия при этом малоэффективна. Рубцы, осложненные дерматозом, могут располагаться на любой части тела, но чаще в зонах, которые подвергаются травматизации (суставы), а также на участках с недостаточным кровоснабжением (голени, стопы). Целесообразно различать ранние и поздние дерматозы. Ранние дерматозы проявляются образованием серозных субэпидермальных пузырьков, возникают на неокрепших цианотических рубцах.

Случайные травмы или расчесы открывают ворота для проникновения инфекции. Более сложную проблему представляют поздние дерматозы, которые развиваются на старых, сформировавшихся патологических рубцах. К ним относятся разного рода гнойничковые высыпания, экзематизация, гиперкератоз, гнойно-некротические очаги, крайним проявлением которых являются послеожоговые трофические язвы. Длительное применение лекарственных препаратов вызывает местную аллергизацию тканей и после временного улучшения приводит к обострению хронических воспалительных и аллергических дерматозов. Единственным радикальным способом лечения таких поздних дерматозов, которые раньше или позже переходят в трофические язвы, есть радикальное иссечение всех патологических рубцов с измененными подлежащими тканями и АДП.

Понимание закономерности процессов, которые происходят в рубцах, и необходимости активного влияния на них определяют характер лечения больных, пострадавших от ожогов. На процессы избыточного роста рубцов можно и необходимо активно влиять. Начинать лечение нужно не тогда, когда появились клинические признаки патологического рубцевания, а проводить его профилактику во всех случаях, где можно предусматривать избыточный рост рубцов.

Консервативное лечение есть своего рода предоперационной подготовкой, которую стоит проводить беспрестанно до решения вопроса об операции. Рубцы и вызванные ими деформации и контрактуры настолько разнообразные, что необходим большой опыт и искусство пластического хирурга, чтобы установить оптимальное время для операции, выбрать оптимальный способ пластики, тщательным образом и правильно выполнить ее, предупредить осложнения и таким способом обеспечить полное и окончательное лечение в максимально короткий срок и с меньшим числом операций.

Медикаментозное лечение. Из медикаментозных средств раньше широко использовался пирогенал - препарат, который обладает, кроме пирогенных свойств, противовоспалительным, десенсибилизующим влиянием, изменяет проницаемость тканей и тормозит процессы регенерации и рубцевания. Систематическое введение пирогенала приводит к снижению пластических функций соединительной ткани и подавляет формирование коллагеновых волокон. Пирогенал вводят в/м один раз в сутки на протяжении 1,5-2 месяцев. Ежесуточное назначение в/м инъекций пирогенала с увеличением дозы способно при определенных условиях изменить формирование рубца после ожогов. Но он, как свидетельствуют клинические и экспериментальные данные, эффективен лишь на протяжении первого года в случае применения на молодых рубцах.

С целью оптимизации формирования рубца применяют также стекловидное тело, алоэ, ФИБС, лидазу. Наибольшее лизирующее действие на соедительную ткань и структуры коллагеновых волокон проявляет террилитин (электрофорез 0,05-0,2 МА на 1 см² на протяжении 15-20 минут). Курс лечения для келоидных рубцов до 1 года существования состоит из 12-15 сеансов с повторением курса через 2-3 недели. Исчезает зуд, рубец становится более мягким. Террилитин оказывает деполимеризирующее влияние на гликозамино-гликаны (мукополисахариды) рубцовой ткани.

Получены хорошие результаты после применения деструктивных доз ультразвука.

На размягчение гипертрофических и келоидных рубцов положительно влияет местное применение димексида. Он активирует местные протеолитические ферменты.

Наружное применение окиси цинка ингибирует лизилоксидазу - промежуточный энзим, который стабилизирует коллагеновые фибриллы и стимулирует коллагеназу.

Применение кортикостероидов в клинике значительно улучшило эффект лечения рубцов. Они широко применяются для предотвращения рецидива келоидных рубцов путем инъекции в раны после хирургической эксцизии рубца. Таким способом рекомендуется лечить рубцы площадью до 20 см². Деформирующие рубцы целесообразно сначала иссекать, а затем контролировать рост келоидных рубцов инъекциями кортикостероидного препарата. Так, триамцинолон увеличивает деградацию коллагена в рубцах, они становятся богаче на растворимую его фракцию. Введение солей триамцинолона непосредственно в рану в случае иссечения обеспечивает положительные результаты более чем у 90% больных. Инсуфляцию триамцинолона в зрелые рубцы проводят путем подкожного введения иглы параллельно неповреждённой коже с последующим введением препарата во время вынимания иглы. Нужно 1мл суспензии. Таким образом рекомендуют лечить рубцы площадью до 20 см². В лечении послеожоговых рубцов хорошо зарекомендовал себя гормональный препарат кенолог-40, который имеет выраженное противовоспалительное и антиаллергическое действие, активизирует действие коллагеназы, чем замедляет образование коллагеновых волокон а также препарат дипроспан, действие которого продолжается на протяжении 1,5-2 месяцев, что и определяет периодичность его введения (максимальная допустимая одноразовая доза составляет 160 мг). Лечению кенологом-40 поддаются незрелые (давностью до 1 года) келоидные рубцы площадью до 20 см². Препарат вводят непосредственно в рубцовую ткань. Чаще используют кеналог-10 для профилактики жировой инволюции в результате попадания раствора в подкожную клетчатку.

В лечении патологических рубцов также применяется препарат соntrасtubех. Он содержит активные вещества: экстракт лука, гепарин и алантоин. Специальная не жирная, водорастворимая сероловая основа облегчает проникновение специфических активных веществ. Алантоин является конечным продуктом нуклеинового обмена веществ в ткани животных. Он стимулирует увеличение числа и способствует росту здоровых клеток, ускоряет эпителизацию ран и препятствует образованию келоидов, устраняет кожный зуд. Гепарин при местном применении усиливает фибринолитические свойства в коже и тормозит пролиферацию фибробластов, повышает гидратацию тканей и влияет на разрыхление затвердевшей ткани, улучшает циркуляцию крови, а также имеет противовоспалительное действие. В экстракт лука входят пептиды, которые содержат серную кислоту, связанную с глутатионом, который играет значительную роль в метаболизме клеток. Пептиды вместе с углеводами (глюкозой и фруктозой) являются субстратом для регенерации клеток. Важным является также наличие в экстракте лука витаминов А, В₁, В₂, С, пантотеновой кислоты, минералов и микроэлементов (кобальта, железа). Составные части препарата имеют специфическое действие на рубец, они дополняют и усиливают свое действие в комбинации. Таким способом лечебная эффективность препарата состоит из эпителиогенного, фибринолитического, десенсибилизирующего, противовоспалительного эффектов. Он тормозит пролиферацию, повышает регенерацию. Применяют его с помощью внешних аппликаций на рубце 3-4 раза в день на протяжении 4-5 месяцев.