· Двадцать лет назад 50% ожогов были фатальными, сегодня шансы на выживание порой имеют пациенты даже с 90% ожогами. Прогресс достигнут за счет улучшения оказания первой помощи, совершенствования средств ухода за кожей, нутритивной поддержки, инфекционного контроля, пересадки кожи. · Термическая травма в структуре современного травматизма занимает 3 место среди прочих. · Нередки сопутствующие травматические, взрывные повреждения, падения с высоты, поражение электричеством. При этом одна из первоочередных · – потеря жидкости и гиповолемия, а также нарушение дыхания. Отсроченная проблема – инфекция (топические антибиотики и антисептики). · Плазмопотеря, гемоконцентрация, полиорганная недовстаточность. По повреждающему агенту ожоги делятся на: термические, химические ,электрические, солнечные , радиационные Первая помощь: Остановить горение и охладить раны. Продолжать охлаждение ожоговых поверхностей проточной водой или смачиванием в течение 20 мин (при необходимости до 3 часов) Следует учитывать, что чрезмерное охлаждение может привести к гипотермии (в особенности у грудных детей). Не прикладывать пакетов со льдом к ожоговым поверхностям, так как это может усугубить термальное повреждение. При химические ожогах сухое вещество смахивается или сдувается (вода может усилить химическое поражение) и лишь затем следует обильное орошение. Не предпринимать попыток удалить расплавленную смолу или пластик. Дыхательные пути: Могут быть поражены при ожогах лица и дыхательного тракта. Следует обращать внимание на опаленные волосы на лице и в носу, сажу в дыхательных путях и мокроте. Возможны отек лица или гортани, бронхоспазм (охриплость голоса, инспираторный стридор). Одышка, учащенное дыхание. Отек может нарасти в течение 3-4 часов (может быть предпочтительнее заблаговременная интубация). Учитывать возможное повреждение позвоночника при имевших место падении, взрыве и т.д. Вентиляция: Дыхание кислородом через лицевую маску; при необходимости интубация трахеи. Иметь ввиду возможность отравления угарным газом (СО) при нарушении сознания и анамнестических сведениях (пребывание в закрытом помещении). Карбоксигемоглобинемия не вызывает цианоза и снижения показаний пульсоксиметра. Лечение – дыхание 100% кислородом через маску или интубационную трубку; может потребоваться гипербарическая оксигенация. При дыхании чистым кислородом время полураспада карбоксигемоглобина уменьшается с 4 часов до 30 мин. Гиперметаболизм увеличивает потребность в кислороде и приводит к дыхательной недостаточности. Обширный ожог приводит к нарушению функции легких даже если нет прямого поражения дыхательных путей. Системное нарушение проницаемости сосудистой стенки провоцирует отек легких. Кровообращение: ЧСС – важный показатель, поскольку уровень АД зачастую поддерживается на обычном уровне за счет выброса катехоламинов. Установить 2 внутривенные канюли большого диаметра (предпочтительнее через непораженную кожу). Солевые растворы много и быстро. При обширных ожогах трудно передозировать жидкость. При отсутствии непораженный участков очистить поверхность антисептиком, установить катетер и зафиксировать его швом. При плохой периферической микроциркуляции может потребоваться рассечение стягивающего кожу струпа. Инфузионная терапия: Основная потеря жидкости происходит в первые сутки. Ориентировочная потребность – 3-4 мл р-ра Рингера на один кг веса и на один % ожоговой поверхности. 50% жидкости вводится в течение первых 8 часов после поражения, оставшиеся 50% в последующие 16 часов. Реальная потребность определяется в соответствии с ЧСС и темпом диуреза. Адекватный диурез – 0,5 мл/кг/час для взрослых, 1 мл/кг/час для детей (при электрическом поражении вдвое больше). Классификация Первая степень – поражение эпидермиса (эритема, болезненность). Вторая степень – поражение эпидермиса и дермы (эритема, болезненность, пузыри, отек). Третья степень – поражение кожи на всю глубину и нижележащих тканей (эритема, болезненность, пузыри, отек, обугленность, затвердение, потеря чувствительности). При ожогах первой и второй степени возможна самостоятельная эпителизация, при ожогах 3 степени необходима пересадка кожи. Ожоговая поверхность: Определить площадь ожога в процентах от общей поверхности тела (ладонь пациента – 1%). Правило «девяток»: голова – 9%, руки – по 9%, ноги – по 18%, спина и грудь – по 18%, промежность – 1%. Обширным ожогом считается поражение 15-20% поверхности тела у взрослых и 10% у детей. При меньшем поражении организм способен компенсировать потерю жидкости. При обширном ожоге развивается ожоговый шок, гиповолемический по своей природе. Плазмопотеря, гемоконцентрация, гиперкатаболизм, снижение диуреза, полиорганная недостаточность. Правило «сотни» Диагностика глубины поражения сразу после ожога практически невозможна, поэтому на месте катастрофы лучше пользоваться "ПРАВИЛОМ СОТНИ”, при этом суммируется общая площадь ожога и возраст пострадавшего. По "Правилу сотни” прогноз благоприятный при показателе до 80 единиц, сомнительный - 80-100 единиц, неблагоприятный - выше 100. Обработка ран: МАКСИМАЛЬНАЯ АСЕПТИКА. Срезать одежду и снять украшения. Не прокалывать пузыри. Для предотвращения их набухания конечность держать в приподнятом состоянии. Промывание водой. При не обширных ожогах (менее 20%) прикладывание пакетов с охлажденной жидкостью может уменьшить боль. Альтернатива увлажнению – гели с обезболивающим компонентом, противожоговые аэрозоли. Специальные повязки – абсорбция экссудата, низкая адгезия, антисептическая пропитка, обезболивание. При обширных ожогах обертывание влажными простынями, прикладывание пакетов со льдом может вызвать гипотермию. Ожоги необходимо покрыть стерильным материалом, а пациента укрыть одеялом для предотвращения дальнейшей потери тепла. Оценить периферическую циркуляцию. При круговых ожогах может потребоваться продольное рассечение струпа до подкожного жира. Показания: · Глубокая боль в покое или при движениях. · Нарушение периферической микроциркуляции, потеря чувствительности. · Снижение показателей пульсоксиметрии на пальцах пораженной конечности. · Разрезы на груди проводить по передним аксиллярным линиям. · На конечностях по среднеаксиллярным линиям, между сгибательными и разгибательными поверхностями. Обезболивание: Адекватное обезболивание – ключевой момент. Опиоиды предпочтительнее титровать внутривенно. Внутримышечное всасывание непредсказуемо. Взрослые - морфин 1-3 мг в/в, дети – морфин 0,05 мг/кг в/в. Наблюдать за дыханием, возможно угнетение. Анестезия: Суксаметоний противопоказан в течение 12-24 часов (риск гиперкалиемии). Общие меры: Согревание. При ожогах свыше 20% у взрослых и 10% у детей показана постановка назогастрального зонда и в/в введение блокаторов H2-рецепторов (ранитидин) для профилактики стрессовых язв. При обширных ожогах не вводить ничего орально. При ожогах свыше 10% необходима противостолбнячная сыворотка. Необходимость профилактического применения антибиотиков оспаривается. Мониторинг: Частота дыхания, сатурация (помнить о нормальной сатурации при отравлении СО). ЭКГ мониторинг для выявления аритмий (лечить по соответств. протоколам). Периферическая пульсация при круговых ожогах конечностей. Температура тела. Темп диуреза. Уровень сознания по шкале Глазго (каждые 30 минут).
Необходимые меры (коротко): l В/в инфузия l Кислород l Обезболивание l Согревание Необязательные меры: l Глюкозо-новокаиновая смесь. l Коллоиды l Сода l Преднизолон (кортикостероиды увеличивают смертность) l Гепарин l Трентал l Контрикал l Даларгин l Актовегин l Клофелин l Эуфиллин l Димедрол
ЭЛЕКТРОТРАВМА Ключевые факты Электротравма составляет 1-1,5% от всех видов травм, Высокая летальность. Одно из первых мест. Число пострадавших 25000 человек ежегодно по всему миру. Исход зависит от силы тока, напряжения, характера тока (постоянный или переменный), путей прохождения тока (петли тока), длительности воздействия, сопротивления кожи и других условий. При силе тока 15 мА и более самостоятельное высвобождение из-под действия тока невозможно. Чаще всего гибель наступает из за паралича дыхания (25-30 мА) или фибрилляции желудочков при прохождении петли через грудную клетку. В экзотических случаях при прохождении петли через голову возможны потеря сознания, поражение дыхательного центра, отек мозга кровоизлияния. Сосудистый спазм приводит к некрозам внутренних органов. Типично тромбообразование. Низкое напряжение (220 в) обычно оставляет небольшие входные и выходные повреждения. Спазм мускулатуры часто делает невозможным самостоятельное освобождение пораженного (15 мА). Возможна остановка сердца, в особенности если кожа пострадавшего увлажнена или ток проходит через грудную клетку. Нарушения сердечного ритма возможны и в отдаленном периоде. Даже при видимом благополучии необходимо наблюдать пострадавшего в течение 4 часов и выписывать только при отсутствии отклонений на ЭКГ. Высокое напряжение (высоковольтные линии, трансформаторы) может вызвать как ожоги поверхности тела, так и повреждение глубоких тканей за счет распространения тока через кости, мышцы и жидкие среды организма. Глубокое поражение может вызвать: разрушение мышц с последующей миоглобинурией и почечной недостаточностью, отечность тканей и синдром сдавления (лечение – фасциотомия). При высоковольтном поражении аритмии встречаются значительно чаще. Меры помощи Дыхательные пути: Трудности с дыхательными путями (отечность, ожоги) обычно встречаются у детей при периоральном контакте с проводами. Кислород 8-12 литров в минуту через лицевую маску. При установлении контроля за дыхательными путями (интубация, воздуховод) с пациентом нужно обращаться как с имеющим повреждение позвоночника которое часто случается при падении. Ларингоспазм трудно поддается терапии, необходима интубация и ИВЛ. Стойкая остановка дыхания возможна в результате поражения ЦНС или паралича мускулатуры. Необходимо продолжать реанимацию сколь угодно долго если сохраняется деятельность сердца. Кровообращение: Причины смерти в ближайшем периоде аритмия, повреждение миокарда, спазм коронарных артерий. Аритмии обычно наблюдаются в течение первого часа после поражения и лечатся в соответствии с установленными стандартами. Боль в груди может быть мышечного происхождения с неспецифическими изменениями комплекса ST-T. Проходит в течение нескольких часов. Венозный доступ затруднен на пораженных конечностях по причине веноспазма или тромбоза. Инфузионная терапия: Следует помнить что под небольшими поверхностными повреждениями может скрываться обширное поражение тканей. Стандартная инфузия в зависимости от площади ожога зачастую недостаточна. Темп диуреза это наилучший ориентир для возмещения жидкости. Нижняя граница 0,5 мл/кг/час у взрослых и 1 мл/кг/час у детей. Об адекватной инфузии можно говорить при диурезе 1,5-2 мл/кг/час. Для стимуляции диуреза могут быть назначены мочегонные (маннитол, фуросемид). Следует обращать внимание на цвет мочи. Красная/бурая моча признак миоглобинурии вследствие разрушения мышц. Обработка ран: Срезание одежды, ювелирных украшений. Стерильная повязка, профилактика столбняка. Обезболивание: Боль может быть сильнейшей, обезболивание необходимо. Осторожная внутривенная титрация опиоидов (внутримышечная абсорбция может быть непредсказуемой). Анестезия: Суксаметоний противопоказан в течение 12-24 часов (риск гиперкалиемии). Седация: Психомоторное возбуждение контролируется в/в введением бензодиазепинов (диазепам, мидазолам). Мониторинг: ЧСС/АД/сатурация. На пораженной конечности вазоспазм может давать ложные показатели. ЭКГ в течение нескольких часов. Возможны отдаленные нарушения ритма. Темп диуреза и цвет мочи. Неврологический статус: возбуждение/кома. Синдром сдавления: уплотнение тканей конечностей, боль, нарушение чувствительности и циркуляции. ПОРАЖЕНИЕ МОЛНИЕЙ Ключевые факты Возможно массовое поражение. Прямое поражение приводит к высокой смертности за счет высокого вольтажа и малой продолжительности действия. Более часты «отраженные» поражения от объектов с высоким сопротивлением (деревья). Возможны как поверхностные ожоги, так и повреждение глубоких тканей характерное для высокого вольтажа. Остановка дыхания бывает центрального генеза и, как правило, обратима. Своевременное восстановление дыхания предотвращает гипоксическую остановку сердца. При остановке сердца реанимация должна продолжаться 30 мин. При сохранении сердечной деятельности сколь угодно долго. При ударе молнией расширенные зрачки НЕ ЯВЛЯЮТСЯ признаком поражения мозга. Дыхание Возможно повреждение шейного отдела позвоночника. Респираторный центр или дыхательная мускулатура могут быть парализованы на много часов. Необходима респираторная поддержка. Кровообращение На ЭКГ возможны изменения сегмента ST, в отсутствие инфаркта миокарда. Ожидаемы аритмии. Лечение в соответствии со стандартами. Нередка транзиторная гипертензия. Лечения не требует. Даже при нормальном АД периферический пульс может отсутствовать из-за вазоспазма. Шоковое состояние скорее может быть вызвано механической травмой, нежели воздействием разряда. Общие соображения Всегда необходимо подозревать механическую травму. Пострадавший может быть отброшен на значительное расстояние. При отсутствии сознания необходимо лечение по стандартам черепно-мозговой травмы. Судорожный синдром купируется бензодиазепинами и барбитуратами. Возможны неврологические нарушения – дезориентация, потеря памяти, паралич, потеря чувствительности. Уши – нередки разрывы барабанной перепонки. Глаза – транзиторная слепота, фотофобия, расширение зрачков, повреждение роговицы. Инфузионная терапия Потребность рассчитывается в соответствии площадью ожога. При отсутствии обширных ожогов или механической травмы потребность в инфузионной терапии невелика. Мочевой катетер может помочь в выявлении миоглобинурии (редко). Анальгезия В/в титрация опиоидов. Седация необходима всем пострадавшим, находящимся в сознании. Типичны ажитация, перевозбуждение, паника. Ожоговые поверхности Как правило поверхностные, так как ток чаще распространяется по коже, а не по конечностям. Ожоги могу проявится по истечении нескольких часов. Глубокие ожоги могут иметь место в местах контакта с металлом (кольца, цепочки, монеты). Разрушение глубоких тканей нехарактерно и встречается только при прямом разряде высокого вольтажа. При открытых ранах или обширных ожоговых поверхностях необходима антибиотикопрофилактика и противостолбнячная сыворотка. Мониторинг АД, ЧСС, сатурация (недостоверна при вазоспазме). ЭКГ наблюдение в отсроченном периоде. Возможны аритмии. Температура тела. Пациенты как правило промокши и раздеты. Синдром сдавления при поражении молнией редкость. Отсутствие периферического пульса обычно вызвано вазоспазмом который проходит в течение нескольких часов.