Перечень документов для высокотехнологическая медицинской помощи

Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами, для предоставления государственной услуги, подлежащих представлению заявителем.

Документами, необходимыми для предоставления государственной услуги, являются:

- заявление о предоставлении услуги (приложение № 2 к настоящему Административному регламенту);

- заявление о согласии на обработку персональных данных (приложение

№ 3 к настоящему Административному регламенту);

- эпикриз с данными клинических, лабораторных исследований (давность не более 1 месяца);

- выписку из протокола решения Врачебной комиссии (далее – ВК) лечебно-профилактического учреждения с заключением главного внештатного специалиста-эксперта Министерства (по профилю заболевания) с рекомендациями о необходимости получения высокотехнологичной медицинской помощи;

- результаты дополнительных методов обследования, необходимых по показаниям для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (данные функциональной диагностики, МРТ - КТ - и рентген-снимки и т. д.);

- паспорт (свидетельство о рождении ребенка, не достигшего 14-летнего  

  возраста);

- паспорт законного представителя или уполномоченного лица;

- страховой медицинский полис ОМС;

- страховое свидетельство государственного пенсионного страхования   

  (СНИЛС);

- справка МСЭ о наличии группы инвалидности (копия), при наличии

  группы инвалидности у Заявителя;

- справка из территориального органа ПФ  РФ о наличии права на получение 

  набора социальных услуг), при наличии группы инвалидности у Заявителя;

Копии документов представляются с предъявлением оригинала.

             Приложение №  2

                                                                                                                                                 Административному регламенту

                   Министерства здравоохранения Чеченской Республики

            предоставления государственной услуги

                по приему заявлений, постановке на учет и

 предоставлению информации об организации оказания

                      высокотехнологичной медицинской помощи

                                           Председателю Комиссии

Министерства здравоохранения       

                                                                                              Чеченской Республики   

по отбору пациентов

для оказания  ВМП  

                                                                                              _____________________________                                                       

ЗАЯВЛЕНИЕ  

Я, _____________________________________________________________________,

прошу рассмотреть на заседании Комиссии Министерства здравоохранения Чеченской Республики по отбору пациентов для  оказания ВМП мои медицинские документы на наличие (отсутствие) медицинских показаний для планового направления в федеральное учреждение здравоохранения с целью оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1.       Данные о месте жительства и/или месте пребывания: _____________________________________________­­______________­­­­­________________

2.      Документ, удостоверяющий личность и гражданство: ________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________________

3.      Почтовый адрес для направления  письменных ответов и уведомлений: ________________________________________________________________________

4.       Номер контактного телефона   пациента: ________________________________________________________________________

5.      Электронный адрес (при наличии): ________________________________________________________________________

6.      Сведения о законном представителе или доверенного лица ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

         _________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) 

7.       Документ, удостоверяющий личность законного  представителя:

_____________________________________________________________________________

                        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

8.       Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

       Примечание: пункты с 6 по 8 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

                                                           Подпись: ___________/__________________/

                                                                            ______________

                                                                                                                    (дата)

Прием граждан осуществляется  по адресу: г. Грозный, ул. Чехова, д. 8, кабинет № 1-11 (по вопросам взрослого населения), кабинет № 1-09 (по вопросам материнства и детства).

График работы Министерства (по московскому времени):

понедельник, вторник, среда, четверг, пятница - с 9.00 до 18.00;

перерыв - с 13.00 до 14.00;

суббота - выходной день;

воскресенье - выходной день.

График приема граждан по вопросам высокотехнологичной медицинской помощи: