|
Перечень документов для специализированной медицинской
помощи
Исчерпывающий перечень
документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами, для
предоставления государственной услуги, подлежащих представлению заявителем.
Документами, необходимыми для
предоставления государственной услуги, являются:
- заявление о согласии на
обработку персональных данных (приложение
№ 2 к настоящему
Административному регламенту);
- эпикриз с данными
клинических, лабораторных исследований (давность не более 1 месяца);
- решение Врачебной комиссии
(далее – ВК) лечебно-профилактического учреждения с заключением главного
внештатного специалиста-эксперта Министерства (по профилю заболевания) с
рекомендациями о необходимости получения специализированной медицинской помощи;
- результаты дополнительных
методов обследования, необходимых по показаниям для направления на оказание
специализированной медицинской помощи (данные функциональной диагностики, МРТ -
КТ - и рентген-снимки и т. д.);
- паспорт (свидетельство о
рождении ребенка, не достигшего 14-летнего возраста);
- паспорт законного
представителя или уполномоченного лица;
- страховой медицинский полис
ОМС;
- страховое свидетельство
государственного пенсионного страхования
(СНИЛС);
- справка МСЭ о наличии
группы инвалидности (копия), при наличии
группы инвалидности у Заявителя;
- справка из территориального
органа ПФ РФ о наличии права на
получение
набора социальных услуг), при наличии группы
инвалидности у Заявителя.
Копии документов
представляются с предъявлением оригинала.
Приложение № 2
к
Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Чеченской Республики
предоставления государственной услуги
по приему заявлений, постановке
на учет и
предоставлению информации об
организации оказания
специализированной
медицинской помощи
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я,
_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие
Министерству здравоохранения Чеченской Республики на обработку и использование данных,
содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания
специализированной медицинской помощи.
1.
Дата рождения
___________________________________________________
(число, месяц, год)
2.
Пол ____________________________________________________________
(женский, мужской - указать
нужное)
3.
Документ, удостоверяющий личность
_______________________________
(наименование, номер и
__________________________________________________________________
серия документа, кем и когда
выдан)
4.
Адрес по месту
регистрации _______________________________________
(почтовый адрес
по месту регистрации)
_____________________________________________________________________
5.
Адрес фактического проживания
____________________________________
(почтовый адрес
фактического проживания, контактный
телефон)
____________________________________________________________________
6.
Наименование страховой компании, серия и № страхового
полиса обязательного медицинского
страхования (при наличии)
_____________________________________________________________
7.
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при
наличии)
________________________________________________________
8.
Сведения о законном представителе
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, телефон)
9.
Дата
рождения законного представителя
____________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность
законного представителя
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда
выдан)
____________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного
представителя ____
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда
выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае,
если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской
Федерации.
Об ответственности за
достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате
госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют
представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________
зарегистрированы ___________________________________
(№ Талон на оказание СМП )
Принял
______________ ________________
(дата
приема (подпись
заявления)
специалиста)
----------------------------------------------------------------(линия
отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки)
_____________________
(№ Талон на
оказание СМП)
Принял
______________ _______________
(дата
приема (подпись
заявления)
специалиста)
|