Методы лечения ожоговых ран можно распределить на открытые (без повязок) и закрытые. Между этими двумя методами не существует противоречий, они имеют свои показания и часто применяются у одного больного одновременно или последовательно.

Как известно, микроорганизмы лучше развиваются во влажной среде. Высушивание тканей и формирование плотного струпа создает неблагоприятные условия для их размножения. Поэтому при реализации открытого метода с помощью разных местных препаратов и технических средств проводят активное высушивание некротического струпа. Для этого пораженные поверхности обрабатывают химическими веществами, которые способны коагулировать белки (раствор перманганата калия, танина, 0,5% нитрат серебра и др.). Некоторые вещества имеют гиперосмолярную активностью (глицерин, полиэтиленоксиды).

Для высушивания также используются разнообразные технические устройства и установки:

• инфракрасные излучатели разного типа;
• вентиляторы, что создают поток воздуха возле поверхности ожоговой ран;
• локальные изоляторы с регулируемой абактериальной средой;
• аэротерапевтические установки (АТУ-1, АТУ-3, АТУ-5);
• флюидизирующие кровати - „Клинитрон" и др.;
• световые установки.

Чаще всего при осуществлении открытого метода имеет место сочетание нескольких способов высушивания ран.

При дегидратации струпа происходит некоторое углубление ожоговой раны, что связано с частичной гибелью тканей паранекротической зоны.

«Открытый» вариант ведения ран хорошо зарекомендовал себя при лечении ожогов лица и шеи, половых органов и промежности. Вместе с тем, в полной мере проблему лечения ожогов этой локализации открытый метод не решает и не исключает использования повязок.

Лекарственные препараты могут иметь однонаправленное действие или оказывать комплексное и разностороннее влияние на раневой процесс (таблица 5).

Таблица 5 Основные классы антимикробных веществ, которые применяются при местном лечении ожоговых ран

* Антибиотики применяются в составе многокомпонентных мазей.

При назначении медикаментов местно необходимо учитывать стадии и фазы раневого процесса при ожогах.

Стадии течения раневого ожогового процесса:

1.  Стадия экссудации - 1- 5 суток от момента травмы.
2.  Стадия альтерации и демаркации - 5 - 10 сутки.
3.  Стадия очистки раны от гнойно-некротических тканей - 10-17 сутки.
4.  Стадия регенерации или репарации - после 17 суток.

Фазы течения раневого ожогового процесса:

1) гнойно-некротическая фаза (высокий уровень бактериальной загрязненности, повышенное осмотическое давление в тканях, значительные отеки, инфильтрация);

2) фаза грануляции (очистка раны от гнойно-некротических масс, отсутствие гиперосмолярности, отеков, инфильтрации);

3) фаза эпителизации (восстановление эпителия и реорганизация рубца).

В стадию экссудации раневого процесса основные требования к местному лечению - профилактика и угнетение инфекции в ране, нормализация местного гомеостаза (ликвидация гиперемии, ацидоза, избыточного протеолиза), активация отторжения некротических тканей, адсорбция токсического содержимого раны (продуктов микробного и тканевого распада).

В II и Ш стадиях раневого процесса препараты должны предотвращать вторичную контаминацию с одновременным угнетением роста в ране первичной микрофлоры, обеспечивать протекторное действие (относительно механических повреждений, пересыхания и др.) в отношении регенерирующих тканей, обеспечивать активацию обменных процессов в тканях и улучшение регионального (локального) кровотока, обеспечивать направленную стимуляцию репаративных процессов в ране, рост грануляционной ткани.

В IV стадию раневого процесса применяются препараты, которые способствуют регенерации тканей, не имеют адгезивных свойств и выраженного дегидратационного действия, создают условия для приживления пересаженных кожных лоскутов.

Препараты антимикробного действия необходимо использовать во все стадии раневого процесса, вместе с тем лечебные формы их разные: растворы; мази (на жировой основе - фурациллиновая, линименты (синтомицина), многокомпонентные комбинированные мази (левосин, диоксиколь и др.); кремы («Дермазин», сульфадиазин цинка и др.); пленкообразующие аэрозоли («Лифузоль», «Наксол»); пенные препараты в аэрозольном упаковке («Диоксизоль», «Диоксипласт», «Сульйодовизоль», «Гипозоль» и др.); пленки с антисептиками («Асеплен», «Фолидерм» и др.). Наиболее распространенные при лечении ожогов имеют гидрофильные основы.

Многие современные мази созданы на основе полиэтиленоксидов, которые имеют следующие полезные свойства:

• выраженную абсорбирующую активность, что многократно превышает по силе действия (до 20 раз) и по длительности (в 10 раз) активность 10% раствора хлорида натрия:
• низкую токсичность;
• хорошую проницаемость в ткани;
• отсутствие раздражающего действия;
• достаточную пластичность, легкость нанесения на поверхности;
• хорошую растворимость для большинства антибактериальных препаратов, что сопровождается повышением их дисперсности;
• способность усиления антимикробного эффекта и расширения спектра действия антибиотиков.

Лечение ран и ожогов чаще всего проводят под повязками. Повязки могут быть однослойными или многослойными. В случае многослойных они могут быть выполнены из одного материала или из разных.

В идеале повязки должны обладать разнонаправленным действием и обеспечивать:

• отток раневого экссудата и микроорганизмов из поверхности раны;
• угнетение патогенной микрофлоры;
• противоотёчное действие;
• противовоспалительный эффект;
• обезболивающее действие;
• создание условий для оптимального протекания процессов заживления.

В зависимости от основного целевого назначения выделяют следующие виды повязок:

• антисептики («Альтекс-Ф», «Альтекс-Х», «Колетекс с хлоргексидином», «Активтекс» и др.);
• противовоспалительные (содержащие антиоксиданты - токоферол, флавоноид, диэтоний и др.);
• гемостатические («Колетекс-гемм», «Ферробиатравм»);
• сорбирующие (кремниевые, угольные, на основе сорбента „Днепр" и др.);
• энзиматические для очистки ран (с иммобилизированными ферментами - «Феруг-2», «Коллитин», с трипсином, коллагеназой, террилитином и др.);
• неприлипающие (парафинируемые, металлизированные);
• ранозаживляющие («Колетекс с прополисом» и др.).

Своеобразной лечебной формой являются раневые покрытия. В последнее время появилось более чем 300 их разновидностей, которые находятся на разных стадиях разработки. Вместе с тем, до настоящего времени не существует универсального препарата, пригодного для использования во все фазы раневого процесса при ожогах различной глубины. Необходимо выделить следующие требования к раневым покрытиям:

1) создание оптимальной микросреды для заживления ран;

2) высокая абсорбционная способность в отношении раневого экссудата;

3) возможность предупреждать проникновение микроорганизмов, углекислоты;

4) проницаемость для паров воды, не исключающая высушивание дна раны;

5) эластичность, возможность моделировать поверхности со сложным рельефом;

6) отсутствие пирогенного, антигенного и токсичного действия;

7) отсутствие местного раздражающего и аллергического действия;

8) транспортные свойства.

По своему происхождению эти препараты можно условно распределить на естественные и искусственные.

1. Раневые покрытие естественного происхождения - это в первую очередь разные варианты консервированной кожи или дермы:

• Аллогенная кожа. «Золотым эталоном» раневого покрытия является кожа. Краткосрочное хранение кожных лоскутов, которые включают дерму и эпидермис, осуществляют при температуре от 0 до +8°С в среде, в состав которой входят аминокислоты и глюкоза, в присутствии антиоксидантов и криопротекторов. Для более длительного хранения осуществляют их лиофильную сушку, помещают в растворы глицерина или подвергают глубокому охлаждению. Безусловно, качество кожных лоскутов во многом зависит от способа и режимов консервирования. Из донорской кожи человека выпускается покрытие «Аlloderm», «Іntеgrа» и «Dermagraft».
• Препараты дермы. Ряд отечественных и заграничных фирм делает препараты из безклеточной дермы, консервирование которых чаще всего достигается методом лиофильной сушки. Из свиной кожи полученны покрытия, разработанные в Украине (Тернополь), препараты «Свидерм» (Россия), «Аlloask D» (Япония) и тому подобные.
• Амниотическая мембрана. Лечебное действие обусловлено наличием в ее составе ряда компонентов внеклеточного матрикса (коллагена, фибронектина, гликозамингликанов) и факторов роста. Она является скоропортящимся видом покрытия. На ожоговые поверхности стоит накладывать только свежие мембраны с небольшими сроками хранения.

2. Синтетические раневые покрытия:

• губчатые (Комбутек, Аубазипор, Хитоскин и др.),
• гельобразующие покрытия (Инерпан, Галагран, Дебризан и др.),
• пленочные покрытия (Тегадерм, ДДБ, Фолидерм, Асеплен, Биокол, используют и специальные полиэтиленовые пленки),
• покрытие в виде аэрозолей (Лифузоль, Наксол),
• комбинированные покрытия (Биобран, Мелонин - двухслойные, Комупол - трёхслойные).

Лечения ожоговой ран проводят дифференцировано в зависимости от глубины поражения, стадии раневого процесса, локализации поражения и ряда других факторов. При этом последовательно используются медикаментозные препараты с разным механизмом действия.

В первой стадии раневого процесса, а это одновременно и время подготовки к РХЛ, наиболее важным является угнетение инфекции в ране, нормализация местного гомеостаза - ликвидация ацидоза и избыточного протеолиза, адсорбция токсинов раны, то есть продуктов микробного и гистогенного распада.

Значительные успехи в сокращении частоты возникновения раневого ожогового сепсиса были достигнуты именно благодаря использованию современных антимикробных препаратов для местного лечения ран. Использование этих препаратов в сочетании с гидротерапевтическими процедурами, которые проводятся ежедневно с использованием шампуней и антисептиков, с тщательной очисткой ран, составляют основу первичной обработки ожоговой раны. Большое значение имеет использование физической антисептики.

Антимикробные препараты наносятся слоем толщиной в 3-5 мм. Это способствует гибели микробной флоры и снижает риск инфицирования. При ожогах до 20% п.т. хорошей и надежной антисептикой является применение йодсодержащих антисептиков бетадина, йодобака или повидон-йода. Этими растворами смачивается четырехслойная салфетка, которой укутываются раны. Поверх этой салфетки накладывается многослойная сухая асептическая повязка с антисептиком. Эта многослойная повязка надежно защищает раны от внешнего инфицирования, кроме того, в ране создается особенная «влажная камера» насыщенная антисептиком, что предупреждает пересыхание и углубление ран.

При ожогах свыше 20% п.т. мощности йодсодержащих антисептиков недостаточно. Для надежной защиты и антисептики такой площади ожоговой ран используют крем - сульфадиазин серебра. Он безболезненный при применении на ранах, не фиксируется к ним, легко удаляется из раневой поверхности. Положительным его качеством является и способность проникать в глубину ткани. Сульфадиазин серебра имеет широкий спектр активности и эффективный в отношении целого ряда бактерий в ожоговой ране. Сульфадиазин серебра влияет на грамм-отрицательную флору, особенно на грамм-отрицательную кишечную флору, поэтому его применение показано в ситуациях, когда желателен контроль кишечной флоры. Для достижения хорошего антимикробного эффекта он наносится на рану толщиною 5 мм и сверху покрывается марлей, фиксируется бинтами. Смена повязок проводиться ежедневно в сочетании с гидротерапией и полным туалетом ран с использованием шампуней и антисептиков ежедневно на протяжении первых 10 дней после травмы. Промывание ожоговой раны ежедневно с помощью йодобака и наложение антисептиков с марлевым покрытием позволяет значительно снизить загрязненность ожоговой раны.